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妇产科静脉血栓病是什么病妇产科静脉血栓病怎么治

2021-05-11 11:22:26
妇产科静脉血栓病是什么病妇产科静脉血栓病怎么治

一、妇产科静脉血栓病的病因

  1.血流缓慢 正常血液在血管内流动,其有形成分红细胞、白细胞及血小板均在血管的中轴流动,血浆流动于有形成分与血管壁之间。若血流速度缓慢,血液中有形成分可停滞于血管壁。这便给血栓形成造成机会。首先是白细胞,然后血小板在血流周边聚集,以致血小板在血管内膜上黏附,聚集成为血栓形成的核心,最后形成血栓。单纯血流缓慢一个因素,还不致使血栓形成。若有其他因素同时存在,如创伤、休克、充血性心力衰竭均可以促进血栓形成,年龄大、肥胖、恶性肿瘤亦被认为是不利因素。

  2.静脉内膜损伤 静脉内膜由于各种原因受到损伤,其下方的胶原或基底膜裸露,血液接触到受损伤的血管内膜后,便引起内源性或外源性凝血致活酶的形成及血小板聚集,促使血栓形成。常见的原因如静脉内输入有激惹性溶液,对内膜造成化学性损伤;反复穿刺静脉或静脉内留置输液导管等所造成的机械性损伤;静脉管腔内或管腔外炎症损伤内膜,以及缺氧、休克均可引起静脉内膜损伤。

  3.血液高凝状态 血液成分的改变,如凝血因子增多、激活或异常,使其处于高凝状态是形成静脉血栓的重要因素。个别凝血因子增多或少量凝血因子被激活还不致引起血栓形成,机体有其自身保护机制。正常情况下,凝血与抗凝维持在动态平衡,以保持血液处于流动状态。若同时存在其他不利条件如血流缓慢即易发生血栓形成。以上3个因素间相互消长,病人原有的基础状况、个人反应的差异以及其他因素的影响,构成了静脉血栓形成的复杂性。临床有些病人已出现静脉血栓形成,却找不到明显的病因,因而对此问题还需要深入研究。

二、妇产科静脉血栓病的症状

  1.浅静脉血栓性静脉炎

浅表静脉发生血栓性静脉炎时受累的静脉局部有红、肿、痛、热的炎症表现。检查静脉可触及索条状物,开始比较软,待表面炎症消退后,条索状物变硬。浅部血栓性静脉炎全身反应轻,局部症状较明显,有明显的疼痛和压痛。疼痛于2~4 周内减轻或消失。根据病史及检查诊断不困难。一般只需要改善循环,用弹力绷带或轻度止痛药和局部热敷即可。病人可以活动,仅在怀疑有深部静脉血栓时给抗凝剂。

  2.深部静脉血栓形成

最常见于小腿腓肠肌肉内静脉丛,顺行滋长繁衍,扩展到髂股静脉系统。常位于左下肢,多发生于术后,症状从小腿开始,然后累及大腿。起病比较隐匿,自觉小腿后方轻度疼痛,沉重感,站立时加重,足背屈小腿部疼痛(Htoman 征阳性)。由于局部症状轻,往往被术后其他不适所掩盖,而未予注意。直到血栓扩展累及髂股静脉,才引起相应的症状方被察觉。有些小腿静脉血栓经过吸收消退或机化,症状消失,而始终未被发现。

  3.感染性盆腔血栓性静脉炎

最常见于产褥感染或感染性流产后,也可见于手术后感染,少数发生于输卵管卵巢脓肿的病人。主要由厌氧类杆菌或厌氧球菌感染引起。感染起于子宫或附件。炎症蔓延累及盆腔静脉,常见为卵巢静脉和髂内静脉。受累的静脉内膜损伤引起血栓形成。血栓扩展可累及髂总静脉,甚至下腔静脉,逆行扩展可累及髂股静脉。病变常为单侧,亦可为双侧受累。先有产后或术后感染,然后出现盆腔血栓性静脉炎。表现为寒战与高热交替出现的弛张热,脉搏持续增快,病人一般情况较好,无中毒征象。无下腹痛或仅有轻度的疼痛及压痛。盆腔检查无阳性发现或可触及包块。对一般抗生素治疗无效,静脉肝素治疗迅速收效。

  卵巢静脉受累者发热出现早,多于1 周内,治疗效果好,恢复较快,6 天左右可以退热,只采用抗生素治疗也可达到治愈。髂静脉或髂股静脉受累者,发热时间晚,多在2 周后,临床并有大腿痛、肿胀、压痛的栓塞症状。采用抗生素与肝素抗凝治疗,恢复也较慢,发热持续时间较长,平均13 天退热。卵巢静脉血栓性静脉炎,可以在产后2~5 天,突然出现下腹痛,伴急腹症体征,体温升高,多发生于右侧,常因拟诊阑尾炎行开腹探查时发现为卵巢静脉血栓而确诊。一般无创性检查方法显示不出卵巢静脉或髂内静脉。过去的诊断或以手术证实,或以对肝素的治疗效果来判断,很不准确。

  4.肺栓塞

肺栓塞是静脉血栓的严重并发症。发病急骤,可于短时间内致命。肺栓塞的栓子75%~90%来自下肢静脉。下肢或盆腔静脉血栓形成的早期,血栓易于脱落,栓子脱落后通过静脉循环到达心脏及肺,阻滞于肺血管形成肺栓塞。肺栓塞的临床症状轻重不一,从一过性气短到急性肺源性心脏病,甚至猝死。主要取决于肺血管堵塞的多少,发生速度和患者心肺的基础状况。

  肺血管床堵塞>25%~30%者肺动脉平均压可略有升高;>50%者可出现持续性肺动脉高压;堵塞达85%者可猝死。较大的肺栓塞可引起支气管痉挛,肺泡表面活性物质减少,肺泡萎陷及肺通气/血流比失衡。患者发生不同程度的低氧血症、低碳酸血症和碱血症。

  临床表现起病急,往往在久卧突然起床活动或如厕用力时发生。临床症状明显而阳性体征少。常见症状:突然呼吸困难,濒死感,发绀,右心衰竭,低血压,肢端湿冷;胸痛,胸闷,惊恐,咳嗽,咯血或有泡沫或粉红色痰,晕厥等。检查呼吸增快,发绀,心动过速,颈静脉怒张等。心脏听诊有奔马律,肺病变部位干、湿啰音及哮鸣音,胸膜摩擦音及肺血管杂音等。

三、妇产科静脉血栓病的检查

  诊断:根据病史、症状、体征及以上实验室检查和辅助检查即可做出血栓性静脉炎的部位、范围及通畅程度的诊断。

 (一)实验室检查:

  1.深部静脉血栓形成 血浆D-二聚物(D-dimer):静脉血栓形成时,D-二聚物浓度升高,小于0.5mg/L 可除外此病。

  2.肺栓塞 血气:典型的血气异常是缺氧与过度换氧导致PaO2 低,PaCO2 低。

 (二)其他辅助检查:

  1.深部静脉血栓形成

  (1)多普勒超声检查

  (2)阻抗体积描计(impedance plethysmograpHy)

  (3)静脉造影(venography)

  (4)125I 标记纤维蛋白原扫描(125I-fibrenogen scan-ning)

  (5)其他:采用测定下肢静脉压、温度记录法、实时二维超声显像、CT 或MRI等均有助于诊断。

  2.肺栓塞

  (1)胸片大多数正常或仅有轻度异常,多在12~36h 出现。常见的表现:肺浸润或梗死影,因肺萎陷所致的膈肌升高,肺动脉横径增宽变粗,右心房室扩大等。

  (2)心电图:一般正常或仅有窦性心动过速。常见的改变有QRs 电轴右偏。右胸前和Ⅰ、Ⅲa、V、F 导联T 波倒置或ST 段压低。比较有意义的ECG 改变是Sl Q2-T3 型,也可出现部分或完全性右束支传导阻滞及右室肥厚。

  (3)其他:

  ①放射性核素肺扫描检查

  ②CT 和MRI

  ③肺动脉造影

四、妇产科静脉血栓病的治疗

  1.深部静脉血栓形成

  (1)支持治疗:将患肢抬高有利于静脉回流,急性期卧床避免活动以防血栓脱落,避免用力。卧床中可变换下肢位置,足部行伸屈活动,1~2 周后炎症消退可允许起床活动。

  (2)抗生素预防感染。

  (3)抗凝治疗:一旦确诊即给抗凝药物,其作用是通过解除血液的高凝状态,阻止血栓的繁衍扩展和再发,有利控制病变发展。

  ①肝素:肝素是首选的抗凝剂,肝素对凝血过程的3 个主要环节均有抑制作用。

  肝素作用快,静脉注射10min 后即能有效地发挥作用。3~4h 后在体内迅速被酶破坏,小部分由肾排出。一般剂量按1~1.5mg/kg 计算(1mg=100U),每4~6 小时1 次。治疗用药以静脉给药好,可维持血中有效浓度。采用持续静脉滴注或间歇静脉注射。持续静脉滴注:滴速可以控制,总剂量可以相对减少,较安全。首次肝素给药剂量0.5~1mg/kg,然后将24h 所需剂量溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水1000ml 内,以1ml/min 速度滴注。间歇静脉注射:将0.5~1mg/kg 的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水40ml 内,每4~6 小时注射1 次。各人对肝素的反应不同,肝素应用时需测定凝血时间(CT)来调整剂量,要求凝血时间略超正常值的上限。凝血时间(试管法)正常值为4~12min,要求维持在15~20min;20~25min 肝素剂量减半;若>25min 暂停注射1 次。4~6h 后复查,以决定肝素用量。其他实验室监测方法有复钙时间(RT)、白陶土部分凝血活酶时间(KFTT)、凝血酶时间(TT)。若用量过多,可引起出血,用硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂。剂量按1~1.5mg 对抗肝素lmg。改用华法林时与肝素重叠用药3~5 天。

  低分子量肝素(LMWP)是近年来用于临床的新药。其半衰期较普通肝素长2~4 倍,生物利用度为90%~95%(普通肝素为30%),低分子量肝素抗Xa 作用较抗凝血酶强,与血浆蛋白、吞噬细胞、内皮细胞及血小板结合少,其抗凝作用较普通肝素强。低分子量肝素抗凝治疗剂量:速避凝60~100U/kg,2 次/d,脐周皮下注射;依诺肝素钠(enoxapaxin),按1mg/kg,每12 小时,皮下注射;达肝素钠(Dalteparin Na),200U/kg,皮下注射,1 次/d,每天总量不超过1.8 万U,或100U/kg,皮下注射,2 次/d,此剂量适于出血危险较高的患者。

  ②香豆素类衍化物:香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂,作用慢,一般需在服药后48~72h 才完全显效。作用消失也慢,并有药物累积作用,在停药后要经过4~10 天,作用才完全消失。优点是可以口服,一般肝素为即刻的短期效果,而香豆素类可代替肝素作长期治疗。香豆素类药物可通过胎盘,孕期禁用。国内常用的香豆素类衍化物有双香豆素(dicoumarol)、醋硝香豆素(新抗凝)、华法林(warfarin)。华法林是目前最常用的口服抗凝剂。开始时10~15mg/d,3天后根据凝血酶原时间或凝血活性来确定。维持量范围为2.5~5mg/d。用药期间凝血酶原时间应保持在25~30s,凝血酶原活性至少应为正常值的25%~405%。不能用凝血时间代替上述两指标为监测方法。用香豆素类衍化物引起出血时口服维生素K(4~20mg)或缓慢静注维生素K(10~20mg)。

  (4)溶栓疗法:纤溶药物是纤维蛋白溶解系统的激活剂,具有溶解血栓作用。一般在患病3 天内用药,其效果甚为理想。常用的有两种即链激酶和尿激酶。链激酶常见过敏反应。尿激酶无热原性,可直接激活纤溶酶原,与链激酶比较具有显著优点,更适合临床应用。

  尿激酶:初剂量:一般为每次8 万U,溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250~500ml,静脉滴注,2 次/d;维持量:以每天测定纤维蛋白原为依据,若低于200mg/dl,暂停1 次。同时测定优球蛋白的溶解时间(正常>120min),若<70min 也需暂停用1 次。用药7~10 天。

  (5)抗血小板疗法:在下肢深静脉血栓形成的治疗中,常作为辅助疗法。右旋糖酐:具有扩容作用,可稀释血液,减低血液黏稠度,防止血小板聚集,协助其他方法取得疗效。剂量:500ml,1~2 次/d,静脉滴注7~10 天。

  双嘧达莫:能阻止血小板聚集及释放。200~400mg/d,口服,与阿司匹林合用效果好。

  蝮蛇抗栓酶:降低血液黏稠度、血浆纤维蛋白原、血脂,并能减少血小板数量,也有用于治疗静脉血栓病。

  (6)手术治疗:下肢深静脉血栓形成的手术疗法,主要是静脉血栓取除术。需要严格掌握手术适应证,局限于病期不超过48h 的原发性髂股静脉血栓形成者,手术取栓效果好。超出上述时间者,血栓已与血管内膜广泛粘连,取栓后效果差。

  2.肺栓塞 肺栓塞起病急,病势凶,短时间内出现呼吸、循环衰竭,抢救措施必须迅速及时。

  (1)一般措施为吸氧、镇静、止痛,必要时可给吗啡、哌替啶(度冷丁),抗生素预防感染。

  (2)解除肺血管痉挛及呼吸困难,静脉注射阿托品0.5~1mg 或罂粟碱30mg等。

  (3)抗休克、强心、升压。

  (4)抗凝治疗:肝素防止血栓扩展,肺栓塞可增大剂量,用药期间监护凝血时间并调整剂量。

  (5)溶栓治疗:尿激酶溶栓作用强,应用后可改善呼吸困难,血栓吸收较快,对肺栓塞的治疗优于肝素。尿激酶的主要副作用为出血率高于肝素,若有出血症状立即停药,给氨甲苯酸(Pamba)等对症治疗。

  (6)手术治疗:肺动脉血栓摘除术,适用于伴有休克的大血管栓塞,经肺扫描或动脉造影诊断确定者。

原标题:妇产科静脉血栓病是什么病妇产科静脉血栓病怎么治